O que é Hemobilia e como é tratado?

Hemobilia é uma condição em que o paciente apresenta sangramento na árvore biliar devido à formação de fístula entre o sistema biliar intra-hepático ou extra-hepático e o vaso da circulação esplâncnica. Os sintomas de hemobilia consistem em hemorragia digestiva alta aguda e dor abdominal superior  , especialmente se o paciente tiver uma história de instrumentação ou lesão hepática. O órgão abdominal mais comumente lesado é o fígado e a hemobilia causa complicações em cerca de 2% dos pacientes que sofrem de lesões hepáticas significativas.

A causa mais comum de Hemobilia é trauma, que pode ser decorrente de acidentes ou de certos procedimentos cirúrgicos, como colecistectomia, condições inflamatórias, como ascaridíase, ou outras condições, como tumores, malformação vascular, coagulopatia e biópsia hepática.

Como mencionado anteriormente, a hemobilia pós-traumática é uma causa comum para essa condição e é responsável por mais da metade dos casos de Hemobilia. Acidentes automobilísticos e crimes violentos onde há lesões contundentes e penetrantes no fígado também podem causar hemobilia. O manejo das doenças hepato-biliares pelo uso de técnicas de intubação e biópsia percutânea também leva a lesão do fígado e resulta em Hemobilia.

O principal sintoma da Hemobilia é a tríade de Quincke, que está presente em cerca de 23% dos pacientes e consiste em:

• Hemorragia gastrointestinal superior (sangramento).
• Dor no abdome superior.
• Icterícia .

Se o paciente tiver sangramento grave, pode ser extremamente fatal. No caso de hemobilia menor, o paciente muitas vezes ficará estável hemodinamicamente, mesmo se houver perda de sangue grave aparente.

Para fazer o diagnóstico correto de hemobilia, é importante primeiro descartar outras causas comuns de sangramento do trato gastrointestinal superior. Testes como tomografia computadorizada, angiografia e esofagogastroduodenoscopia (EGD) e sua combinação são realizados. Investigações dependem da situação clínica do paciente. Também deve ser lembrado que a hemobilia pode estar presente mesmo após muitos dias após a lesão. A colangiografia é feita se a CPRE for realizada ou se houver acesso percutâneo.

Na maioria dos pacientes, o menor sangramento de hemobilia resultante da instrumentação é resolvido espontaneamente sem qualquer tratamento.

O tratamento depende da causa da hemobilia. A anatomia específica deve ser cuidadosamente avaliada antes de decidir sobre as opções de tratamento, como ir à angiografia ou cirurgia. Se a árvore biliar é acessível através de um trato tubular percutâneo, então o sucesso para fotocoagulação ou eletrocoagulação usando endoscopia biliar é bom. Às vezes, os exames pré-operatórios podem ser negativos e a exploração cirúrgica pode ser a única opção diagnóstica e terapêutica disponível.

Se houver sangramento grave, o tratamento visa parar o sangramento e limpar qualquer obstrução presente, para que haja restauração do fluxo biliar. Algumas das modalidades para conseguir isso incluem angiografia com embolização, intervenção cirúrgica e fotocoagulação ou eletrocoagulação. Após cuidadosa consideração, o médico precisa decidir entre a embolização endoscópica e a ligadura cirúrgica da artéria hepática.

Embolização trans-arterial (TAE):  O método preferido é embolização trans-arterial (TAE), uma vez que tem menos complicações e uma alta taxa de sucesso. Neste procedimento, há cateterização seletiva de uma artéria hepática e, posteriormente, oclusão embólica. A cirurgia precisa ser feita se o TAE não for bem sucedido.

Angiografia:  Este também é considerado um método eficaz para controlar a fonte do sangramento intra-hepático e tem uma taxa de sucesso muito alta. A embolização angiográfica é comprovadamente benéfica no controle do sangramento extra-hepático, mesmo se a cirurgia falhar.

A cirurgia é necessária nos casos em que o paciente tem sangramento da mucosa da vesícula biliar ou tumores do ducto biliar. Além disso, se o paciente apresentar cicatrizes de cirurgias anteriores, dificulta a eficácia cirúrgica no tratamento da hemobilia. Nesses casos, a anatomia exata do paciente deve ser avaliada quanto à hemobilia de regiões extra-hepáticas e, se for tecnicamente possível e seguro, a embolização deve ser considerada. No entanto, a cirurgia é muito bem sucedida no controle da hemobilia intra-hepática. A cirurgia também é útil em pacientes com hemobilia como resultado de trauma contuso no fígado, onde a drenagem, o desbridamento e a ligadura de vasos se tornam necessários. A colocação de drenos ajuda a reduzir a possibilidade de formação de bile.

A cirurgia também deve ser considerada nos casos em que a causa subjacente da hemobilia é uma condição, que também requer cirurgia para sua fixação, como colecistite, colelitíase ou neoplasias ressecáveis. 

Observação: A  observação expectante é feita para o manejo da hemobilia nos casos em que o sangramento ocorre como resultado de biópsia hepática ou colangiografia percutânea; Nesse caso, o sangramento cessará espontaneamente.