Vesícula biliar

O que é a colangite ascendente e como ela é tratada?

A colangite ascendente é uma condição em que há infecção do ducto biliar. A colangite ascendente pode ser uma condição fatal e deve ser tratada como emergência médica. A colangite ascendente é também conhecida como colangite aguda e é comumente causada por bactérias, que ascendem ou viajam a partir da junção com o duodeno. O risco de colangite ascendente aumenta se houver obstrução parcial do ducto biliar por cálculos biliares . Os sintomas de colangite ascendente incluem febre, descoloração amarela da parte branca dos olhos ou da pele ( icterícia ) e dor no abdómen. Sintomas graves consistem em confusão e pressão arterial baixa. O tratamento inicial consiste em antibióticos e fluidos intravenosos; no entanto, o paciente comumente também tem um problema subjacente de estreitamento do ducto biliar ou cálculos biliares que necessitam de mais investigações e tratamento.

Fisiopatologia da Colangite Ascendente

O fígado é responsável pela produção de bílis e ajuda a eliminar a bilirrubina e o colesterol do corpo. O fígado também ajuda na emulsificação de gorduras, de modo que pode ser mais solúvel em água e ajudar na digestão. As células do fígado (hepatócitos) formam bílis e excretam no ducto hepático comum. Há alguma quantidade de bile, que é armazenada na vesícula biliar e pode ser liberada durante a digestão. A bile torna-se mais concentrada pela vesícula biliar ao absorver os sais dissolvidos e a água dela. O restante da quantidade de bile atinge o duodeno através da ampola de Vater e do ducto biliar comum. O esfíncter de Oddi está presente na junção do duodeno e ampola de Vater. Este é um músculo circular que controla a liberação de secreções pancreáticas, bem como a bile no trato digestivo. Devido a certos mecanismos de proteção, as bactérias geralmente não estão presentes na árvore biliar e o esfíncter de Oddi funciona como uma barreira mecânica. Geralmente, há baixa pressão no sistema biliar, o que permite que a bile flua livremente. Devido a este fluxo contínuo da bílis, ajuda a expulsar as bactérias, se estiverem presentes, no duodeno e previne a infecção. A composição biliar, que inclui imunoglobulina e sais biliares, também fornece proteção contra infecção.

Se o paciente tem apenas contaminação bacteriana sem obstrução, geralmente não resulta em colangite. No entanto, se houver aumento da pressão no interior do sistema biliar, como resultado da obstrução do ducto biliar, aumenta os espaços entre as células que revestem o ducto, o que traz a bile contaminada por bactérias em contato com a corrente sanguínea. A função das células de Kupffer também é afetada negativamente. O aumento da pressão biliar também diminui a produção de imunoglobulinas IgA na bile resultando em bacteremia e leva à  síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS)onde o paciente tem febre, rigidez, aumento da frequência respiratória, taquicardia e aumento de glóbulos brancos. Se houver SIRS com suspeita ou infecção confirmada, então é conhecida como sepse. A própria obstrução biliar danifica o sistema imunológico e diminui sua capacidade de combater a infecção. No caso de colangite ascendente, acredita-se que os organismos viajam para trás no ducto biliar devido à obstrução parcial e à função prejudicada do esfíncter de Oddi.

Causas da Colangite Ascendente

Obstrução: A obstrução do ducto biliar geralmente leva à colangite ascendente. Isso geralmente é de cálculos biliares.

Cancros: Tumores diferentes, câncer da vesícula biliar, câncer do ducto biliar, câncer da ampola de Vater, câncer do duodeno e  câncer pancreático podem causar Colangite Ascendente.

Parasitas: Parasitas que infectam o fígado e os ductos biliares também podem causar colangite ascendente. Estes parasitas incluem o verme clonorchis sinensis, ascaris lumbricoides e opisthorchis felineus e opisthorchis viverrini.

AIDS: Pacientes que sofrem de  AIDS têm uma tendência maior para desenvolver colangite ascendente. No entanto, um grande número de organismos oportunistas responsáveis ​​diminuíram substancialmente desde que foram descobertos tratamentos mais novos e eficazes contra a AIDS.

Stent biliar: Se o paciente tem um stent biliar permanente colocado, então isso também aumenta ligeiramente o risco de desenvolver colangite ascendente.

Outras Causas: Outras causas consistem em estreitamento benigno ou estreitamento do ducto biliar, que não tem tumor subjacente, lesão pós-operatória ou alteração na estrutura do ducto biliar, incluindo o estreitamento da anastomose. Aqueles indivíduos que tiveram cirurgia prévia do sistema biliar e idosos têm um risco aumentado de colangite ascendente.

A colangite ascendente também pode complicar os procedimentos médicos que envolvem o ducto biliar, particularmente a CPRE. Portanto, recomenda-se que antibióticos profiláticos sejam administrados a pacientes submetidos à CPRE para evitar qualquer complicação.

Sinais e Sintomas da Colangite Ascendente

O paciente tem calafrios e febre e também se queixa de dor no abdômen, especificamente no quadrante superior direito. Icterícia e mal-estar são outros sintomas que o paciente pode experimentar na Colangite Ascendente. Ao exame físico, o paciente geralmente apresenta sensibilidade no quadrante superior direito e icterícia. Em indivíduos idosos, pode haver apresentação atípica de colangite ascendente em que o paciente pode colapsar diretamente da sepse sem exibir as características iniciais típicas dessa doença. Pacientes com um stent residente no ducto biliar podem não desenvolver icterícia.

Tríade de Charcot: Um conjunto de três achados comuns na colangite ascendente é conhecido como tríade de Charcot e consiste em: icterícia, dor abdominal e febre. Anteriormente, acreditava-se que a tríade de Charcot estava presente em cerca de 50 a 70% dos pacientes; no entanto, nos últimos tempos, essa frequência diminuiu.

Pentad de Reynolds: consiste nas descobertas da tríade de Charcot, juntamente com a presença de confusão mental e choque séptico. A Pentad de Reynolds, que tem essa combinação de sintomas, é uma indicação de que a condição do paciente está piorando.

Diagnóstico de Colangite Ascendente

Os exames de sangue revelam características de inflamação aguda, como nível elevado de proteína C-reativa e aumento da contagem de leucócitos. O paciente também apresenta testes de função hepática anormais (LFTs) e, na maioria dos pacientes, os testes da função hepática são consistentes com obstrução, como aumento da fosfatase alcalina, bilirrubina e gama-glutamil transpeptidase. Nos estágios iniciais, os testes serão semelhantes aos da hepatite consistindo no aumento da aspartato transaminase e da alanina transaminase.

As hemoculturas são realizadas em pacientes com febre e com indicações de infecção aguda. A cultura da bílis também pode ser feita durante a CPRE. Bacilos Gram-negativos são as bactérias mais comuns associadas à colangite ascendente.

Testes de imagens médicas

Como a obstrução do ducto biliar é vista frequentemente na colangite ascendente, existem diferentes tipos de exames de imagem médica feitos para identificar o local e a natureza dessa obstrução.

O ultra-som é o primeiro teste de imagem feito, pois está facilmente disponível. O ultra-som também ajuda na diferenciação entre colecistite e colangite, já que os sintomas de colecistite (inflamação da vesícula biliar) se assemelham aos sintomas de colangite; no entanto, ambas as condições aparecem de maneira diferente no ultrassom. A ultra-sonografia pode mostrar dilatação do ducto biliar e ajuda na identificação de cerca de 35% dos cálculos do ducto biliar. Este teste, no entanto, é relativamente pobre para identificar pedras que estão mais presentes no ducto biliar.

Ressonância Magnética A colangiopancreatografia (MRCP) é um teste melhor, em que a ressonância magnética (RM) é utilizada e esse teste tem uma sensibilidade comparável à CPRE. No entanto, pedras menores ainda podem passar despercebidas no MRCP. Tudo depende também da qualidade das instalações do hospital.

A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) é a melhor investigação para obstrução biliar. Neste teste, o método de endoscopia é usado quando um tubo é passado pela boca para o esôfago, estômago e daí para o duodeno e uma pequena cânula é passada para o ducto biliar. Na próxima etapa, o agente radiocontrast é injetado, o que ajuda na opacificação do ducto biliar. Raios-X são então tomadas para que o sistema biliar possa ser visualizado. Nas imagens de raios X, também conhecidas como colangiogramas, os cálculos biliares podem ser visualizados nas áreas não opacificadas no contorno do ducto.

A ultrassonografia endoscópica (EUS) e a tomografia computadorizada (TC) são feitas se outras causas além de cálculos biliares causarem colangite ascendente (como o tumor). A ultrassonografia endoscópica é útil na obtenção de biópsias de massas suspeitas. A tomografia computadorizada ajuda a identificar a natureza da obstrução.

Tratamento da Colangite Ascendente

Medicamentos e líquidos para tratar a colangite ascendente: Esta condição justifica a hospitalização onde fluidos intravenosos são administrados ao paciente. O paciente também é iniciado com antibióticos de amplo espectro. A combinação mais utilizada para o tratamento de colangite ascendente inclui penicilina e aminoglicosídeo. A ciprofloxacina também é eficaz em muitos pacientes e também tem menos efeitos colaterais. O metronidazol é usualmente adicionado para o tratamento dos patógenos anaeróbios, particularmente naqueles pacientes que estão extremamente doentes ou têm um risco de desenvolver infecções anaeróbicas. Antibióticos são administrados por uma semana a 10 dias. Se o paciente está sofrendo de pressão baixa, os vasopressores também são administrados.

Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) no tratamento da colangite ascendente:O tratamento final para a colangite ascendente está aliviando a obstrução biliar subjacente. Isso é comumente feito após um dia ou dois de internação quando o paciente se estabilizou com antibióticos. No entanto, isso pode ser feito como um tratamento de emergência se o paciente continuar a deteriorar-se mesmo com tratamento adequado ou se os antibióticos não estiverem funcionando e não houver diminuição dos sinais de infecção. CPRE é o método mais comum usado para desbloquear ou aliviar a obstrução do ducto biliar. Neste procedimento, o endoscópio passa através do estômago para o duodeno, onde um pequeno tubo é inserido no ducto biliar. A esfincterotomia geralmente é feita quando um corte é feito no esfíncter de Oddi para facilitar o fluxo de bile do ducto e inserir os instrumentos para a extração dos cálculos biliares. que estão bloqueando o ducto biliar comum. O orifício da bílis comum também pode ser dilatado usando um balão. As pedras podem ser removidas usando instrumentos ou sucção direta. Instrumentos que são usados ​​incluem cestas e balões para olhar e puxar as pedras do ducto biliar para o duodeno. Litotriptor mecânico é necessário para obstruções causadas por pedras maiores, onde as pedras são esmagadas por este instrumento e depois removidas. Pedras muito grandes, que estão causando obstrução e que não podem ser removidas ou quebradas mecanicamente devido ao seu tamanho pela CPRE, são controladas por meio de litotripsia extracorpórea por ondas de choque. Nesta técnica, as ondas de choque acústico são aplicadas fora do corpo para quebrar as pedras. As pedras podem ser removidas usando instrumentos ou sucção direta. Instrumentos que são usados ​​incluem cestas e balões para olhar e puxar as pedras do ducto biliar para o duodeno. Litotriptor mecânico é necessário para obstruções causadas por pedras maiores, onde as pedras são esmagadas por este instrumento e depois removidas. Pedras muito grandes, que estão causando obstrução e que não podem ser removidas ou quebradas mecanicamente devido ao seu tamanho pela CPRE, são tratadas usando-se litotripsia extracorpórea por ondas de choque. Nesta técnica, as ondas de choque acústico são aplicadas fora do corpo para quebrar as pedras. As pedras podem ser removidas usando instrumentos ou sucção direta. Instrumentos que são usados ​​incluem cestas e balões para olhar e puxar as pedras do ducto biliar para o duodeno. Litotriptor mecânico é necessário para obstruções causadas por pedras maiores, onde as pedras são esmagadas por este instrumento e depois removidas. Pedras muito grandes, que estão causando obstrução e que não podem ser removidas ou quebradas mecanicamente devido ao seu tamanho pela CPRE, são tratadas usando-se litotripsia extracorpórea por ondas de choque. Nesta técnica, as ondas de choque acústico são aplicadas fora do corpo para quebrar as pedras. Litotriptor mecânico é necessário para obstruções causadas por pedras maiores, onde as pedras são esmagadas por este instrumento e depois removidas. Pedras muito grandes, que estão causando obstrução e que não podem ser removidas ou quebradas mecanicamente devido ao seu tamanho pela CPRE, são tratadas usando-se litotripsia extracorpórea por ondas de choque. Nesta técnica, as ondas de choque acústico são aplicadas fora do corpo para quebrar as pedras. Litotriptor mecânico é necessário para obstruções causadas por pedras maiores, onde as pedras são esmagadas por este instrumento e depois removidas. Pedras muito grandes, que estão causando obstrução e que não podem ser removidas ou quebradas mecanicamente devido ao seu tamanho pela CPRE, são tratadas usando-se litotripsia extracorpórea por ondas de choque. Nesta técnica, as ondas de choque acústico são aplicadas fora do corpo para quebrar as pedras.

A litotripsia eletrohidráulica é uma técnica alternativa usada para remover pedras obstrutivas muito grandes. A eletricidade é passada através de uma sonda para produzir ondas de choque que quebram a pedra obstrutiva.

Em casos raros, a coledocotomia é feita, que é uma exploração cirúrgica do ducto biliar comum e é realizada com laparoscopia, para a remoção da pedra.

O stent é usado para unir áreas estreitas para manter o canal biliar aberto. Stents de metal auto-expansíveis que são permanentes são usados ​​se a obstrução ocorre como resultado da pressão de um tumor. Os stents plásticos que são removíveis são usados ​​se o paciente tiver uma doença biliar sem complicações.

Um dreno nasobiliar pode ser deixado para trás, de modo que a bile seja drenada continuamente para um receptivo. Isso é semelhante a uma sonda nasogástrica; no entanto, passa diretamente para o ducto biliar comum. Os colangiogramas radiológicos em série podem ser facilmente realizados para avaliar a melhora da obstrução.

O tipo de tratamento para colangite ascendente depende da gravidade da obstrução, dos achados nos exames de imagem e do grau de melhora do paciente no tratamento com antibióticos. Alguns tratamentos não são seguros se o paciente apresentar um comprometimento da coagulação do sangue, pois aumenta o risco de sangramento com o uso de certos medicamentos, como o clopidogrel ou se o TP é prolongado.

Se a pedra obstrutiva estiver presente proximal ou mais acima no sistema biliar, torna-se difícil acessá-la endoscopicamente. Também é difícil de acessar se a obstrução é de uma estenose de uma anastomose feita previamente entre o ducto biliar com o jejuno ou o duodeno. Nesses casos, a colangiografia trans-hepática percutânea (PTC) é feita para aliviar a pressão. Neste procedimento, o ultra-som é usado para identificar o ducto biliar e um tubo é então passado através da pele. O PTC geralmente é feito por radiologistas e esse procedimento acarreta complicações potenciais. Portanto, é aconselhável que tentativas adicionais de CPRE sejam feitas por médicos mais experientes.

Pode haver contaminação contínua do ducto biliar de stents residentes e eles exigem monitoramento por meio de testes radiológicos regulares e troca dos stents.

Colecistectomia para Tratar Colangite Ascendente: Os cálculos biliares que estão envolvidos na colangite ascendente não precisam se originar da vesícula biliar, no entanto, a colecistectomia (onde a vesícula biliar é removida cirurgicamente) é recomendada em pacientes com colangite por doença dos cálculos biliares. Este procedimento geralmente não é feito até que haja resolução de todos os sintomas do paciente e testes como CPRE ou CPRM tenham mostrado que não há cálculos biliares no ducto biliar. Pacientes que não realizam colecistectomia apresentam maior risco de icterícia recorrente, dor biliar e outros episódios de colangite ascendente. O risco de mortalidade também é significativamente aumentado.

Prognóstico da Colangite Ascendente

Existe um risco considerável de morte com colangite ascendente, sendo a causa primária o choque irreversível da falência múltipla de órgãos, que pode ser uma complicação de infecções graves. Recentes avanços no diagnóstico e tratamento da colangite ascendente diminuíram a taxa de mortalidade e melhoraram o prognóstico da colangite ascendente. Os pacientes que apresentam sinais de falência múltipla de órgãos têm um prognóstico muito ruim e acabam morrendo, a menos que o tratamento com drenagem biliar precoce e antibióticos sistêmicos seja iniciado. Algumas das outras causas de morte após colangite ascendente incluem pneumonia e insuficiência cardíaca. Alguns dos fatores que pioram o prognóstico incluem sexo feminino, idade avançada, estreitamento do ducto biliar de câncer, história de cirrose hepática, abscessos hepáticos e insuficiência renal aguda. Algumas das complicações,

Especialista em Dor at | 425-968-1599 | [email protected]

Eu sou o Dr. Ruby Crowder e sou especialista em medicina pulmonar e cuidados intensivos. Eu me formei na Universidade da Califórnia, em San Francisco. Eu trabalho no Hospital Geral de São Francisco e Centro de Trauma de Zuckerberg. Eu também sou professor associado de medicina na Universidade da Califórnia, em San Francisco.

Eu pesquisei a epidemiologia e o manejo da tuberculose em países de alta incidência e publiquei muitos remédios e artigos relacionados à saúde sobre o Exenin e em outras revistas médicas.

Finalmente, gosto de viajar, mergulhar e andar de mochila.

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