Retinopatia Diabética: Fator de Risco, Classificação, Manejo, Cirurgia, Dieta

Retinopatia Diabética refere-se a alterações da retina observadas em pacientes com diabetes mellitus que é o nosso olho sofre alterações na retina (que forma a tela do olho onde a imagem é formada) devido ao diabetes.

Com o aumento da expectativa de vida dos diabéticos, a incidência de retinopatia diabética (DR) também aumentou. Nos países ocidentais, a Retinopatia Diabética é a principal causa de cegueira.

Na última década, houve um tremendo aumento no número de casos associados à retinopatia diabética.

Fatores de risco associados à ocorrência de Retinopatia Diabética são:

Duração: A duração do diabetes é o fator determinante mais importante para a Retinopatia Diabética. Aproximadamente 50% dos pacientes desenvolvem Retinopatia Diabética após 10 anos, 70% após 20 anos e 90% após 30 anos de início de diabetes.

Sexo: A incidência de retinopatia diabética é maior em mulheres que em homens (4: 3).

Metabolismo: O controle metabólico deficiente é menos importante que a duração, mas é, no entanto, relevante para o desenvolvimento e progressão da Retinopatia Diabética.

Hereditariedade: A Retinopatia Diabética é transmitida como uma característica recessiva sem ligação sexual. O efeito da hereditariedade é mais sobre a retinopatia proliferativa.

Gravidez: a gravidez pode acelerar as alterações da retinopatia diabética.

Hipertensão: A hipertensão, quando associada, também pode acentuar as alterações da retinopatia diabética.

Outros: Outros fatores de risco incluem tabagismo , obesidade , estilo de vida ruim, rotina insalubre, treino zero e hiperlipidemia.

Essencialmente, a retinopatia diabética é geralmente vista como uma microangiopatia, o que significa que afeta os pequenos vasos da retina e também afeta as arteríolas, capilares e vênulas pré-capilares da retina.

Várias alterações vasculares observadas no diabetes mellitus incluem:

• Espessamento da membrana basal capilar.
• Danos nas células endoteliais capilares.
• Alterações nos glóbulos vermelhos.
• Perda de pericitos capilares.

Estas alterações vasculares causam a oclusão microvascular dos vasos da retina que leva à obstrução dos pequenos vasos do olho. A obstrução desses vasos causa diminuição do fluxo sanguíneo no olho, o que causa isquemia retiniana, que pode causar várias complicações devido à falta de suprimento sanguíneo. Essas complicações são: vazamento capilar, microaneurismas, hemorragia, edemas retinianos, exsudatos duros, shunts arteriovenosos (anormalidades microvasculares intrarretinianas – IRMA) e neovascularização.

A retinopatia diabética foi classificada de diversas formas por diferentes associações do mundo.

Atualmente, a classificação mais aceitável e seguida é a seguinte:

1. Retinopatia Diabética Não-Proliferativa (NPDR)
   • Retinopatia diabética não proliferativa leve.
   • Retinopatia diabética não proliferativa moderada.
   • Retinopatia diabética não proliferativa grave.
   • Retinopatia diabética não proliferativa muito grave.
2. Retinopatia Diabética Proliferativa (PDR)
3. Maculopatia diabética
4. Doença Avançada dos Olhos Diabéticos (ADED)

1. Retinopatia Diabética Não-Proliferativa (NPDR)

   O oftalmoscópio é um dispositivo usado para observar a retina através de um oftalmoscópio. As seguintes alterações e características da Retinopatia Diabética Não-Proliferativa podem ser vistas:

   • Microaneurismas na área macular do olho são as primeiras lesões detectáveis ​​em caso de retinopatia diabética.
   • Hemorragias retinianas, tanto profundas (hemorragias pontuais e manchadas) como hemorragias superficiais (em forma de chama) são observadas na retinopatia diabética.
   • Exsudados duros, manchas de aspecto amarelado branco e ceroso são dispostos em aglomerados ou em padrão circular pode ser visto. Estes são comumente vistos e presentes na área macular.
   • Edema retiniano caracterizado por espessamento da parede da retina está presente na retinopatia diabética.
   • Manchas de algodão também são vistas na retina.
   • Anormalidades venosas como beading, looping e dilatação estão comumente presentes no caso de retinopatia diabética.
   • Anormalidades intrarretinianas microvasculares (IRMA) é uma terminologia comum e comumente observada na retinopatia diabética.
   • Hemorragias de coloração escura representando infartos retinianos hemorrágicos (área de retina com falta de suprimento de sangue) são vistas no olho do paciente com retinopatia diabética.

2. A Retinopatia Diabética Não-Proliferativa foi ainda classificada com base na gravidade, como se segue:

   1. Retinopatia Diabética Não-Proliferativa Leve:

      • Pelo menos um microaneurisma ou hemorragia intra-retiniana está presente.
      • Exsudados duros / moles podem ou não estar presentes.

   2. Retinopatia Diabética Não-Proliferativa Moderada:

      • Microaneurismas moderados / hemorragia intra-retiniana estão presentes.
      • Anormalidades vasculares leves precoces também podem estar presentes.
      • Exsudados duros / moles podem ou não estar presentes.

   3. Retinopatia Diabética Não-Proliferativa Grave:

      • Olho completo do paciente pode mostrar microaneurismas graves / hemorragias intra-retinianas.
      • Metade do olho pode estar cheio de sangue venoso.
      • Alguns aneurismas intrarretinianos podem estar presentes.

   4. Retinopatia Diabética Não-Proliferativa Muito Grave:

      • Microaneurismas graves / hemorragias intra-retinianas podem ser observados.
      • Sangramento venoso também pode ser visto.
      • Alguns aneurismas intrarretinianos podem estar presentes.

3. Retinopatia Diabética Proliferativa (PDR)

   • A retinopatia diabética proliferativa se desenvolve em mais de 50% dos casos após cerca de 25 anos do início do diabetes. Portanto, é mais comum em pacientes com diabetes juvenil, diabetes mellitus tipo 1 ou diabetes congênito.
   • A marca registrada da Retinopatia Diabética Proliferativa é que há ocorrência de neovascularização (formação de novos vasos) sobre as alterações da retinopatia diabética não proliferativa muito grave.
   • A retinopatia diabética proliferativa é caracterizada pela proliferação de novos vasos dos capilares, na forma de neovascularização no disco óptico (NVD) e / ou em outro lugar no fundo do olho.
   • Retinopatia diabética proliferativa é geralmente ao longo dos principais vasos retinais temporais. Esses novos vasos podem proliferar na retina ou se espalhar ainda mais.
   • Mais tarde, a condensação do tecido conjuntivo ao redor dos novos vasos resulta na formação de membrana retiniana fibro vascular.
   • O descolamento vítreo e a hemorragia vítrea podem ocorrer nesse estágio.

   Com base nas características de alto risco (HRCs) descritas pelo grupo de estudo de retinopatia diabética (DRS), a Retinopatia Diabética Proliferativa pode ser ainda classificada como abaixo:

   1. Retinopatia Diabética Proliferativa (PDR) sem Caracteres de Alto Risco (Retinopatia Diabética Proliferativa Inicial).
   2. Retinopatia Diabética Proliferativa (PDR) com Caracteres de Alto Risco (Retinopatia Diabética Proliferativa Avançada).

4. Maculopatia diabética

   Alterações na região macular precisam de menção especial, devido ao seu efeito na visão. Essas alterações podem estar associadas à Retinopatia Diabética Não-Proliferativa (RDNP) ou à Retinopatia Diabética Proliferativa (RDP). O edema diabético ocorre devido ao aumento da permeabilidade dos capilares da retina e é denominado como edema macular clinicamente significativo (CSME) se um dos três critérios a seguir estiver presente no exame de lâmpada de fenda com lente 90D:

   • Espessamento da retina na fóvea do olho.
   • Exsudatos duros estão presentes na retina associada ao espessamento retiniano adjacente.
   • Desenvolvimento de uma zona de espessamento retiniano e aumento de tamanho.

   Classificação da Maculopatia Diabética

   Clinicamente, a maculopatia diabética pode ser classificada em quatro tipos:

   1. Maculopatia Exsudativa Focal – Caracteriza-se pelo seguinte: Microaneurismas, hemorragias, edema macular e exsudatos duros, geralmente dispostos em um padrão circinado. A angiografia fluorescente revela vazamento focal com perfusão macular adequada.
   2. Maculopatia Exsudativa Difusa – Caracteriza-se por edema difuso da retina, espessamento em toda a parte posterior da retina, poucos exsudatos duros também estão presentes e a angiografia fluorescente revela vazamento difuso na parte posterior da retina.
   3. Maculopatia isquêmica – ocorre devido ao bloqueio microvascular. Clinicamente caracteriza-se por perda visual acentuada com microaneurismas, hemorragias, edema macular leve ou ausente e alguns exsudatos duros estão presentes. A angiografia fluorescente mostra que as arteríolas pré-capilares estão bloqueadas.
   4. Maculopatia mista – Existem características combinadas de maculopatia isquêmica e exsudativa que incluem: Perda visual acentuada com microaneurismas, hemorragias, edema macular leve ou ausente, alguns exsudatos duros estão presentes, edema difuso da retina e espessamento em toda a parte posterior da retina. A angiografia fluorescente mostra que as arteríolas pré-capilares estão bloqueadas e o vazamento difuso na parte posterior da retina está presente.

5. Doença do olho diabética avançada

   É o resultado final da retinopatia diabética proliferativa descontrolada. É marcado por complicações como:

   • Hemorragia vítrea persistente.
   • Descolamento de retina tracional e
   • Glaucoma neovascular.

Estes incluem os seguintes testes:

• Exame de urina.
• Estimativa de açúcar no sangue.
• A angiografia fluorescente do fundo deve ser realizada para elucidar áreas de neovascularização, vazamento e não-perfusão capilar.

1. Triagem para Retinopatia Diabética

   Isso é feito para prevenir a perda visual ou cegueira que ocorre na retinopatia diabética. Um acompanhamento periódico é muito importante para uma intervenção oportuna. As recomendações para o exame periódico do fundo são as seguintes:

   • Todos os anos, até que não haja retinopatia diabética ou retinopatia diabética não-proliferativa leve.
   • A cada 6 meses, em Retinopatia Diabética Não-Proliferativa moderada.
   • A cada 3 meses, em Retinopatia Diabética Não-Proliferativa grave.
   • A cada 2 meses, na Retinopatia Diabética Proliferativa, sem características de alto risco.

2. Tratamento Médico para Retinopatia Diabética

   Além de laser e cirurgia para os olhos (como indicado e descrito abaixo), o tratamento médico também desempenha um papel essencial. O tratamento médico para retinopatia diabética pode ser discutido da seguinte forma:

   Sabe-se que o controle de fatores de risco sistêmicos influencia a ocorrência , a progressão e o efeito do tratamento com laser na Retinopatia Diabética. Os fatores de risco sistêmicos que necessitam de atenção são os seguintes:

   • Estrito controle metabólico do açúcar no sangue.
   • Redução lipídica.
   • Controle da anemia associada.
   • Controle de hipoproteinemia associada.

   Papel da modulação farmacológica

   A inibição farmacológica de certas vias bioquímicas envolvidas na patogênese das alterações da retina na diabetes está sendo avaliada e isso inclui:

   • Inibidores da proteína quinase C (PKC).
   • Inibidores de fatores de crescimento endotelial vascular (VEGF).
   • Aldose redutase e inibidores da ECA.
   • Antioxidantes, como a vitamina E.

   O papel dos esteróides intravítreos na redução do edema macular diabético também está sendo enfatizado recentemente pelos seguintes modos de administração:

   • Implante intravítreo de acetonida de fluocinolona.
   • Injeção intravítrea de triancinolona (2 a 4 mg).

3. Terapia de Fotocoagulação para Retinopatia Diabética

   Continua sendo o pilar no tratamento da retinopatia diabética e maculopatia.

   O laser de argônio ou de diodo pode ser usado. O protocolo de aplicação do laser é diferente para a mácula e o resto da retina, como segue:

   1. Fotocoagulação Macular:

      Macula é tratada apenas com laser se houver edema macular clinicamente significativo (CSME).

      O tratamento com laser é contra-indicado na maculopatia diabética isquêmica A foto-coagulação macular deve ser considerada em primeiro lugar, ou seja, antes da Coagulação da Foto Retiniana, pois esta pode piorar o edema macular.

      A fotocoagulação macular inclui duas técnicas:

      • O tratamento focal com laser de argônio é realizado para todas as lesões que incluem microaneurismas, aneurismas intra-retinianos ou segmentos capilares curtos.
      • Tratamento de grade. As queimaduras por laser de padrão de grade são aplicadas na área macular para o edema macular diabético difuso.

   2. Fotocoagulação Pan-Retiniana (PRP) ou Laser de Dispersão:

      Consiste em 1200-1600 pontos, cada um com 500 μm de tamanho e 0,1 seg. duração. As queimaduras a laser são aplicadas em 2-3 áreas de disco do centro da mácula, estendendo-se perifericamente até o equador do olho. No quadrante externo da coagulação da foto retina Pan da retina é coagulado primeiro. A fotocoagulação pan-retiniana produz destruição da retina isquêmica. As indicações para a coagulação da foto retiniana Pan são:

      • Retinopatia Diabética Proliferativa com complicações de alto risco.
      • Neovascularização da íris (NVI).
      • NPDR grave associada a: baixa adesão ao seguimento, antes da cirurgia de catarata / capsulotomia do YAG, insuficiência renal, paciente com um olho e gravidez.

4. Tratamento Cirúrgico da Retinopatia Diabética

   • É necessário em casos avançados de Retinopatia Diabética Proliferativa.
   • A cirurgia de vitrectomia pars plana é indicada para hemorragia vítrea persistente densa, descolamento de retina fracional e membranas epirretinianas.
   • O descolamento de retina associado também requer reparo cirúrgico.

5. Alimentos para evitar na retinopatia diabética

   Os pacientes são recomendados a manter uma dieta adequada e a verificar os níveis de açúcar no sangue. Isso inclui evitar dietas ricas em gorduras e consumo zero de produtos alimentícios com alto teor de carboidratos e gordura. Portanto, o paciente deve evitar os seguintes alimentos: junk food como pizza, hambúrgueres etc., sorvetes, açúcar, bebidas gaseificadas, batatas, batatas fritas e outros lanches mastigadores, alimentos oleosos, colesterol alto contendo alimentos e álcool.

Por outro lado, o paciente é recomendado para aumentar a ingestão de vários itens alimentares, que incluem:

• Dieta rica em fibras como salada
• Use baixo colesterol para cozinhar
• Mais uso de vegetais de folhas verdes.
• Exercício diário
• Caminhe após cada refeição
• Exames regulares são recomendados.

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